姓名：

性别：□男 □女

单位名称：

身份证号码：

本人电话：

体温： ℃（填报之日）

从填报之日起计算，是否有过以下情况：

□有 □无 近 14 天内有无境外、中高风险区及周边地区，或其他有病例报告社区旅行史或居住史？

□有 □无 近 14 天内有无新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触史

□有 □无 近 14 天内是否接触过境外、中高风险区及周边地区，或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者

□有 □无 有无发热或呼吸道症状

目前健康状况（可多选）：

□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛 关节痛 □气促

□腹泻 □乏力 □结膜充血 □畏寒

□无上述异常症状